2017年4月19日，大港油田电力公司新世纪110千伏变电站常规维护完成后，在恢复输变电运行过程中发生触电事故，造成1人死亡。

一、事故单位基本情况

大港油田电力公司隶属于中国石油大港油田公司。是一家集供电、电力设备安装、电力设施维护和测试、各种运营为一体的综合性企业。新世纪的110千伏变电站属于电力公司港中分局，负责大港油田西部的生产和生活供电。该电站于2001年9月竣工，并于2006年6月正式投入运行。有2条110千伏进线、5条35千伏出线、11条6千伏出线和2台主变压器。内置主控室和6kV高压室。高压室的主要电气设备包括30±6kV高压开关柜，沿南北方向分布。车站里有6名员工，三班两人。

二。事故和救援流程

2017年4月19日，电力公司维修分公司负责新世纪1#站110千伏变电站变压器、3013开关、3015开关的维修。同日，该站值班人员为值班人员张谋华和副值班人员张谋谋。根据当天的维护计划，维护人员在完成变电站1#和3013开关的维护任务后，将对3015开关进行维护。

10点44分，3015开关检修完毕。完成工作终止程序后，检修人员离开检修现场。

10点54分，值班人员张谋华接到新中国3015线“从维护切换到运行”的电力调度命令。

11:00，张谋华、张谋谋在高压室完成新3015-1断路器和3015-2断路器的合闸操作。当他们返回主控室时，发现后台计算机监控系统显示3015-2断路器仍处于打开状态，初步判断断路器未完全处于闭合状态。在他们再次达到3015开关柜之前，他们向上推动3015-2断路器手柄。

11: 03时，张谋华用左手将门锁手柄向左移动开关柜,用右手将门打开开关柜,观察机柜中的设备。

11点06分，张谋华的尸体被插入带电的3015开关柜进行观察。机柜中的6kV带电体放电至身体，造成电弧短路，导致全身起火并立即死亡。

事故发生后，张谋谋立即向中国香港变电站分局领导汇报，拨打了120个紧急电话，并通知了当地公安部门。11点25分左右，电力公司各级领导赶到事故现场，电力公司生产、安全、保卫部门也根据事故报告规定，陆续赶到现场向大港油田公司报告。公司副总经理兼安全总监接到报告后，带领质量安全部和生产作业部人员对现场进行检查，并按要求向当地政府和勘探生产公司报告事故。

电力公司立即启动应急预案，生产调度中心组织运行方式调整，将新世纪变电站负荷转移至12:10新世纪变电站负荷，在不影响负荷供电的情况下完成负荷转移。

死者基本情况:张谋华，男，1986年3月4日出生，大专学历，中级职称，2007年7月工作，市场导向型员工，变电站值班员，从事本工种9年零9个月。

三、事故原因分析

㈠直接原因

值班人员张谋华非法进入高压开关柜，并遭受6kV高压电击。

(二)间接原因

1.本地信号传输系统异常，断路器位置信号显示不正确。同时，采集信号的电力公司生产调度中心和香港中央变电站分公司监控中心显示3015-2断路器处于闭合状态，而变电站主控室的监控画面显示断开状态。

2.超出岗位职责范围的违章处理。变电站在发现3015-2断路器没有位移指示后，两个值班人员没有执行报告制度，也没有与电力公司生产调度中心核实。相反，他们用蛮力操作断路器，强行打开柜门，然后探入柜子。违反大港油田公司企业标准“变电站作业规程”(Q/SYDG 1407-2014)4 . 2 . 6，“作业过程中出现故障或异常，应停止作业并报告调度；如有疑问，应询问清楚；在等待另一个许可证颁发后，你可以继续进行这项工作。”

3.3015开关柜型号旧，锁紧机构磨损，保护性能下降。在有关各方的非法和强制操作下，锁失灵，柜门被打开。

(3)管理原因

1.《操作规程》的规定变电站不完善。在变电站操作规程的“4.2开关操作人员基本要求”中，缺少对操作人员的“异常信号条件确认”。在此次事故中，当当事人在开机操作后到主控室监控画面确认开机和关机指令时，二次信号系统传输异常，现场关机状态与主控室监控画面显示不一致，导致操作人员判断错误。

2.未严格履行职责，违章作业期间。在3015开关操作过程中，正值取代了辅助值操作，违反了变电站操作规程(q/sydg1407-2014)中4.1.1的规定“…正值班人员是监护人，辅助值班人员是操作员…”。

3.缺乏现场管理。没有安排人员在维护现场进行现场安全监督。非维修人员进入现场，现场人员的安全保护装置未正确佩戴。

4.维护工作的组织和协调存在漏洞。电力公司应在电力案例检查过程中同时进行二次系统检查；正常送电操作完成后，维修人员进行验收交接。

5.安全教育不到位，员工安全意识薄弱。值班人员对高压带电作业的危险性了解不够。在切断制动器的动力传递过程中，双方强行打开开关柜柜门，进入开关柜观察处理问题，共同违反规定。

6.大港油田公司没有对事故给予足够的重视。“4.19”事故发生后，事故情况没有及时向油田公司报告，并及时采取了相应的预防措施。

四.预防措施

1.完善规章制度。修改变电站操作规程中的相应条款，增加断路器操作后，确认断路器分合闸信号状态，并验证其是否与调度同步。

2.彻底调查和管理习惯性违规行为。根据《电力安全工作条例》中的相关管理方法、标准和要求，对岗位员工的各方面进行自查自纠。要求岗位员工深入分析习惯性违规行为，并将自查与相互监督相结合。同时，各级领导干部要认真履行职责，严格执行和执行安全工作法规的有关要求，加强检查指导，集中精力管理和消除习惯性违章行为。

3.加强对电力系统实施的监督和考核。为加强员工对《电力安全工作规程》、《11+倒闸操作规程》、《11+操作规程》等规章制度的掌握，要求岗位员工在工作中必须严格执行各项规章制度，如发现工作中有违规行为，要严格处理。继续按照相关制度对尚未落实的环节进行排查，立即组织整改，加强落实监管，加强运行维护运行现场监督检查，加大对“两票”和倒闸操作落实情况的考核力度，确保各项电力制度严格落实。

4.深入调查和防范操作风险。立即组织员工再次对工作中涉及的操作风险进行全面调查，找出过去遗漏或忽视的操作风险，组织关键人员进行风险评估，制定切实可行、切实有效的风险降低控制措施，并在工作中严格执行。

5.组织员工开展事故反思活动。组织各级员工对事故进行重大反思，详细报告事故，并以安全经验分享的形式对员工进行警示，让员工深刻认识到严格执行《倒闸操作规程》的重要性和必要性，时刻收紧安全绳。同时，我们要从这次事故中吸取教训，加强对员工专业知识和安全技能的培训，防止各种安全事故的发生。